JİNEKOLOJİK VE OBSTETRİK CERRAHİDE ERAS PROTOKOLÜ

ERAS protokollerinin obstetrik ve jinekolojik açıdan ele alınması için, Nisan 2012’de gerçekleştirilen Ulusal Hızlandırılmış İyileştirme Zirvesi’nde Royal Obstetrisyenler ve Jinekologlar Derneği’nin temsilcileri tarafından “Multidisipliner Konsensus Bildirisi” imzalanmış, 2016’da ise “Anestezi ve Majör Jinekoloji Kılavuzu” yayınlanmıştır. Nelson ve ark.’nın (2019) “Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations” adında geliştirdiği kılavuzda Jinekolojik onkoloji alanında ERAS protokolünün kanıt kalitesindeki farklılıkları güncellemek amaçlanmıştır. Çalışmada ERAS protokolünü konu alan meta-analizleri, sistematik incelemeleri, randomize kontrollü çalışmaları ve randomize olmayan çalışmaları ele alarak her konu için kanıt tabanını gözden geçirip çapraz kontroller yapılmıştır. Yapılan çalışma sonucunda 2016 yılındaki ERAS protokolünün “eğitim ve danışmanlık, rehabilitasyon, ameliyat öncesi bağırsak hazırlığı, beslenme, cerrahi alan enfeksiyonunu azaltma, standart anestezi protokolü ve opioid uygulanması” başlıklarında güncelleme yapılarak kanıt kalitesinde farklılıklar güncellenmiştir. (ERAS Türkiye Derneği, 2022; Nelson ve ark.,2019) Daha sonra Altman ve ark.’nın (2020) “Guidelines for vulvar and vaginal surgery: Enhanced Recovery After Surgery Society recommendations” adında geliştirdiği kılavuzda “Vulva ve vajinal ameliyatlar için optimal bakım” ele alınmış ve konuyla ilgili yapılan metaanalizler, randomize kontrollü çalışmalar ve prospektif kohort çalışmaları EMBASE ve PUBMED veri tabanında taranarak incelenip derecelendirilmiştir. (Altman ve ark., 2020; ERAS Türkiye Derneği, 2022) Çalışma sonucunda ERAS protokolünün “üriner drenaj, post operatif analjezi, ameliyat öncesi ve sonrası beslenme, ameliyat sonrası pansuman bakımı ve ameliyat sonrası dren ve adjuvan tedavisi” başlıklarında kanıt düzeyi dereceleri güncellenmiştir. Geliştirilmiş bu kılavuzların sayesinde vajen, vulva ve jinekolojik onkoloji gibi cerrahi işlemlerde ERAS’ın uygulanması ve sonucunda başarı elde etme sıklığında artış gözlemlenmiştir. (Altman ve ark., 2020).

Chen ve ark’nın (2022) “ERAS protokolünün Laparoskopik myomektomi sonrası iyileşme üzerine etkisi” adlı meta-analiz çalışmasının sonuçlarına göre ERAS protokolünün mobilizasyon süresini, hastanede kalış süresini, ilk barsak hareketlerinin oluşma süresini ve ameliyat sonrası oluşan komplikasyonları önemli derecede azalttığı saptanmıştır. (Chen ve ark.,2022) ERAS protokolünün Obstetri alanında akla ilk gelen uygulanma noktası sezaryendir. (ERAS Türkiye Derneği, 2022). Sezaryen sonrası iyileşme süresini kısaltmak amacıyla 2018 ve 2019 yılında pre-op in-op ve post-op dönemde kanıta dayalı uygulamaları kapsayan “Enhanced Recovery After Surgery- Cesarean Delivery (ERASCD)” rehberi yayımlanmıştır. (Caughey ve ark.,2018) Bu rehber alanda yapılan metaanaliz çalışmaları, randomize kontrollü çalışmaları ve randomize olmayan çalışmaları inceleyerek pre-op öğelerde “danışmanlık, açlık süresi, anestezi yönetimi, proflaktik uygulanması, cilt hazırlığı” başlıklarına,  intra-op öğelerde “anestezi uygulanması, maternal hipotermi önlenmesi, cilt altı boşluk, cilt kapatma” başlıklarına ve post-op öğelerde “bulantı-kusma yönetimi, analjezik uygulanması, beslenme, aldığı çıkardığı takibi, mobilizasyon” başlıklarına yönelik öneriler sunmuştur. Bu öneriler sayesinde annenin sağlığını sürdürmesine, yara iyileşmesinin hızlanmasına, erken mobilizasyon süresine, erken beslenmesine ve hastanede kalış süresinin kısalmasına olanak sağlayan kanıta dayalı uygulamalara temel oluşturulmuştur. (Douglas Wilson ve ark.,2018)

ERAS PROTOKOLÜ ÖĞELERİ

ERAS protokolü; “ameliyat öncesi(pre-op), ameliyat sırası(intra-op) ve ameliyat sonrası(post-op)” dönemleri kapsayan bileşenlerden oluşur. (ERAS,2022)

Ameliyat Öncesi (pre-op) Bileşenler

• Bilgilendirme ve Danışmanlık
• Bağırsak Temizliği
• Açlık ve Karbonhidrat Yüklemesi
• Optimizasyon
• Premedikasyon
• Tromboemboli Profilaksisi
• Antimikrobial Profilaksi
• Ameliyat Yerinin Hazırlığı

Ameliyat Sırası (intra-op) Bileşenler

• Anestezi Protokolü
• Cerrahi Kesilerin Seçimi
• Hipoterminin Önlenmesi
• Bulantı ve Kusmanın Yönetimi
• Perioperatif Sıvı Yönetimi
• Drenlerin Kullanımı

Ameliyat Sonrası (post-op) Bileşenler

• Nazogastrik Sonda Kullanımı
• İdrar Katateri
• Kan Şekeri Yönetimi
• Gastrointestinal Motilitenin Uyarılması ve İleusu Önleme
• Ameliyat Sonrası Analjezi
• Erken Beslenme
• Erken Mobilizasyon
• Taburculuk
• Takip ve Sonuçların Denetimi

ERAS PROTOKOLÜ NEDİR?

Ameliyat Sonrası Gelişmiş İyileşme (Enhanced Recovery After Surgery; ERAS) protokolü, cerrahi sonrası iyileşmeyi hızlandıran, hastanede kalma süresini ve morbidite oranını azaltan, kanıta dayalı uygulamaları kapsayan bakım protokollerinin bütünüdür.

ERAS, kişiye ameliyat öncesi (pre-op) dönemden başlayıp ameliyat esnası (intra-op), ameliyat sonrası (post-op) ve taburculuk dönemini de kapsayan çok yönlü öneriler sunmaktadır. Temel amacı ise yapılan cerrahi işleme bağlı meydana gelen stresi azaltarak, metabolik işlevlerin kısa sürede normalleşmesini destekleyerek, yara iyileşmesinin hızlandırılmasını ve kişinin günlük yaşam aktivitelerine kısa sürede dönmesini sağlamaktır. Cerrahi alanlarda sık kullanılan ve benzer özellikler gösteren ERAS protokolleri ilk kez Danimarka’da Prof. Henrik Kehlet tarafından ele alınmıştır. Abdominal kolorektal cerrahi işleminde “Hastanın ameliyat sonrası travmaya bağlı oluşan stresini azaltmak, fonksiyonlarının en kısa sürede eski haline dönmesine destek olmak, mümkün olan en kısa sürede günlük aktivitelerine dönmesini sağlamak” amacıyla uygulanmıştır ve sonucunda istenen başarının elde edilmesiyle ERAS Protokolünün diğer cerrahi alanlarda da uygulanmasına temel hazırlamıştır